第3讲小儿肺炎病人的护理
【考频指数】★★★
【考点精讲】
1.小儿肺炎的特征：发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音。
2.小儿肺炎病程分类：急性肺炎(病程<1个月)、迁延性肺炎(病程1～3个月)、慢性肺炎(病程>3个月)。
3.支气管肺炎为小儿常见的肺炎。
4.小儿肺炎的常见病原体为：病毒(呼吸道合胞病毒)和细菌(肺炎链球菌)。
5.新生儿和重度营养不良儿患肺炎可不发热，甚至体温不升。
6.小儿肺炎肺部啰音：早期不明显，以后可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气末更为明显。
7.小儿轻症肺炎表现：发热+咳嗽+气促+萎靡不振+三凹征。
8.小儿重症肺炎表现：呼吸系统症状+全身中毒症+循环、神经和消化系统表现。
(1)循环系统：常见心肌炎、心力衰竭。
肺炎合并心衰的表现包括：
①呼吸加快(>60次/分);
②心率增快(婴儿>180次/分，幼儿>160次/分);
③突然极度烦躁不安、面色苍白或发灰、发绀;
④心音低钝、奔马律、颈静脉怒张;
⑤肝脏迅速增大;
⑥尿少或无尿，具备前五项即可诊断。
(2)神经系统：发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止等。
(3)消化系统：表现为食欲减退、呕吐或腹泻。
发生中毒性肠麻痹时出现明显的腹胀，呼吸困难加重，肠鸣音消失;
发生消化道出血时出现呕吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。
9.小儿肺炎使用抗生素原则：早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药;用药时间应持续至体温正常后5～7天，临床症状消失后3天。
10.肺炎患儿室温：18～22℃;湿度：50%～60%.
11.一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.5～1L/min，缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L/min，氧浓度不超过40%，氧气应湿化。
12.小儿肺炎并发脑水肿、中毒性脑病的表现：患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等。
13.小儿肺炎并发脓胸或脓气胸的表现：患儿病情突然加重，体温持续不降或退而复升，剧烈咳嗽、呼吸困难，面色青紫，烦躁不安。
14.小儿肺炎并发中毒性肠麻痹和胃肠道出血的表现：腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐、便血。
15.毛细支气管炎：喘憋性肺炎。多见于1～6个月的婴儿。
(1)主要临床特点：喘息、三凹征和气促。
(2)病因：由呼吸道合胞病毒引起。
(3)临床表现：突出表现为喘息和肺部哮鸣音。下呼吸道梗阻、呼气性呼吸困难。
(4)肺部体征：呼气相哮鸣音，叩诊过清音。
(5)治疗：氧疗、控制喘息、病原治疗。
重症——支气管扩张剂雾化吸入。
严重的喘息发作——糖皮质激素。
利巴韦林——抗感染。
【进阶攻略】
本讲重点：肺炎合并心衰的表现。临床表现不用死记硬背，和其他能加以区分即可。
小儿肺炎时缺氧和二氧化碳潴留导致呼吸性酸中毒;低氧血症、高热、进食少导致代谢性酸中毒，所以重症肺炎常合并混合性酸中毒。
典型性肺炎：是指由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎;
非典型肺炎：是指由肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎。
【易错易混辨析】
不同病原体所致小儿肺炎的特点：
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.婴幼儿肺炎给氧的主要指征是
A.发热、咳嗽
B.合并脓气胸
C.合并中毒性心肌炎
D.烦躁、气促、唇周发绀
E.两肺有大量中小水泡音
2.重症肺炎小儿常存在
A.呼吸性酸中毒
B.代谢性酸中毒
C.混合性酸中毒
D.呼吸性碱中毒
E.代谢性碱中毒
3.小儿肺部易发生感染的主要内因是
A.呼吸中枢不健全
B.黏膜纤毛运动差
C.胸腔小而肺相对较大
D.肺含血量丰富，含气量小
E.肋骨呈水平位，呼吸运动度小
4.下列不是非典型肺炎的病原体的是
A.病毒
B.细菌
C.军团菌
D.衣原体
E.肺炎支原体
5.慢性肺炎的病程为
A.<1个月
B.1个月
C.2个月
D.1～3个月
E.>3个月
6.小儿肺炎合并心衰的表现错误的是
A.呼吸加快(>60次/分)
B.心率增快(>160～180次/分)
C.肝脏迅速增大
D.突然极度烦躁不安
E.突然咳粉红色泡沫痰
7.区别轻症肺炎与重症肺炎的重要依据是
A.发热程度
B.年龄大小
C.呼吸困难程度
D.肺部啰音的多少
E.有其他系统受累的表现
8.按病理分类婴幼儿最常见的肺炎是
A.大叶性肺炎
B.支气管肺炎
C.间质性肺炎
D.干酪性肺炎
E.原虫性肺炎
E.血钠过高
【参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.【答案及解析】D.婴幼儿患肺炎时，凡有缺氧症状，如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧。一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.5～1L/min，缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L/min，氧浓度40%.氧气应湿化，以免损伤呼吸道黏膜。若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器。吸氧过程中应经常检查鼻导管是否通畅，定时评估给氧效果，发现异常及时通知医生。
2.【答案及解析】C.缺氧、二氧化碳潴留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状及水、电解质和酸碱平衡紊乱，缺氧和二氧化碳潴留导致呼吸性酸中毒;低氧血症、高热、进食少导致代谢性酸中毒，所以重症肺炎常合并混合性酸中毒。此题选择C.
3.【答案及解析】D.小儿呼吸道相对狭窄，软骨柔软缺乏弹性组织，黏膜血管丰富，黏膜腺分泌不足而较干燥，黏膜纤毛运动差，易发生感染，也易发生呼吸道狭窄。右主支气管由气管走行延续，左主支气管由气管侧方伸展，故支气管异物易在右侧，致感染，气肿等，由于小儿肺腔弹力组织发育差，血管丰富，毛细血管及淋巴组织间隙较成人宽，间质发育旺盛，肺泡数量较少肺泡也小，含血量丰富而相对含气量减少，故易发生感染。此题选D.肺含血量丰富，含气量小。
4.【答案及解析】B.传染性非典型肺炎的病原体是新型的冠状病毒。肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌被认为是非典型病原体中代表性的致病微生物，都是细胞内病原体。利用排除法所以选B.
5.【答案及解析】E.急性肺炎病程<1个月;迁延性肺炎病程1～3个月;慢性肺炎病程>3个月。
6.【答案及解析】E.肺炎合并心衰的表现包括：(1)呼吸加快(>60次/分);(2)心率增快(婴儿>180次/分，幼儿>160次/分);(3)突然极度烦躁不安、面色苍白或发灰、发绀;(4)心音低钝、奔马律、颈静脉怒张;(5)肝脏迅速增大;(6)尿少或无尿，具备前五项即可诊断。
7.【答案及解析】E.肺炎是儿科常见病、多发病，据病情轻重，将其分为轻症肺炎与重症肺炎。轻症肺炎仅表现呼吸系统症状和相应的肺部体征。重症肺炎除呼吸系统症状和全身中毒症状外，常伴有循环、神经和消化系统受累表现。所以本题选E.
8.【答案及解析】B.支气管肺炎又称小叶肺炎，为小儿最常见的肺炎。发展中国家小儿肺炎的发病率明显高于发达国家，病死率和死亡率更高于发达国家。和其他发展中国家相似，小儿肺炎是威胁我国儿童健康的严重疾病，无论是发病率还是病死率均居首位。一般成人的肺炎大部分是大叶性肺炎。
