第5讲慢性肾衰竭病人的护理
【考频指数】★★★★★
【考点精讲】
1.我国以慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等较多见。
2.临床表现
(1)消化系统：食欲减退、腹部不适，是最早、最常出现的症状。
(2)心血管系统：高血压;心力衰竭为最常见死因;尿毒症性心包炎;动脉粥样硬化。
(3)呼吸系统：酸中毒时呼吸深而长。
(4)血液系统：贫血主要原因是由于红细胞生成素减少。
(5)骨骼系统：肾性骨病即骨酸痛、行走不便。
(6)水、电解质和酸碱失衡：高血钾、高磷血症、低血钾、低钙血症。
3.辅助检查
(1)血红蛋白多在80g/L以下，最低达20g/L.
(2)尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。
(3)血肌酐、尿素、尿酸增高;内生肌酐清除率降低，是肾衰竭的敏感指标。
4.治疗原则
补液量：每日液体入量=前1天出液量+不显性失水(呼吸、大便等)500ml
肾素依赖型高血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂。
5.护理措施
(1)饮食：优质低蛋白+高热量+高维生素+低磷高钙+限盐。
(2)少尿、高钾血症：忌进含钾量高的食物和药物(包括钾盐青霉素、螺内酯等);忌输库血。
【进阶攻略】
慢性肾衰竭按肾功能损害程度分为四期，分别为：
①肾的储备能力下降期，肾小球滤过率(GFR)减少至正常的50%～80%左右，血肌酐正常，病人无症状;
②氮质血症期，肾衰早期，GFR减少至正常的25%～50%左右，出现氮质血症，血肌酐高于正常，<450μmol/L，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿;
③肾衰竭期：GFR减少至正常的10%～25%左右，血肌酐显著升高(450～707μmol/L)，贫血明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状;
④尿毒症期：肾衰晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐显著升高>707μmol/L，肾衰临床表现和血生化异常十分显著。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.我国慢性肾功能衰竭最常见病因为
A.慢性肾小球肾炎
B.慢性肾盂肾炎
C.慢性尿路梗阻
D.肾结核
E.肾畸形
2.慢性肾衰竭最早的表现是
A.尿量减少
B.疲乏无力
C.食欲减退
D.贫血
E.血压升高
二、A2型选择题
1.患者女性，67岁，慢性肾小球肾炎10年，入院查血肌酐708μmol/L，Hb80g/L.肾小球滤过率30ml/min，血钙1.66mol/L，患者主诉周身疼痛，行走困难，患者发生了什么情况
A.感冒
B.体内毒素作用
C.营养不良
D.肾性骨病
E.摔伤
2.女，49岁。患慢性肾功能衰竭，头晕，嗜睡，定向力障碍，检查：内生肌酐清除率25ml/min，血尿素氮60mmol/L，且伴有消化道等各系统症状，给予哪种饮食为宜
A.高蛋白、高热量、高维生素
B.高热量、高糖、高维生素
C.高热量、高糖、低蛋白
D.根据病情限制蛋白质摄入，要求蛋白质是高生物效价
E.高磷食物，如动物脑、内脏
3.男性，42岁。剧烈呕吐3天，少尿1天，尿比重1.010，内生肌酐清除率为20ml/min.既往有慢性肾炎病史，应考虑为
A.高血压病
B.慢性肾炎
C.肾结石
D.尿毒症
E.隐匿性肾炎
【参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.【答案及解析】A.本题考查慢性肾功能衰竭的病因。原发性的肾小球疾病如慢性肾炎、急进性肾炎、慢性肾盂肾炎等;继发性的肾脏疾病如糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾病等最终均可发展为慢性肾衰。在我国慢性肾衰的首位病因是慢性肾小球肾炎。故A为正确答案。
2.【答案及解析】C.慢性肾衰：胃肠道：是最早、最常见症状。厌食(食欲不振最早)，恶心、呕吐、腹胀，舌、口腔溃疡，口腔有氨臭味，上消化道出血等。
二、A2型选择题
1.【答案及解析】D.肾性骨营养不良又称肾性骨病，是CRF(慢性肾功能衰竭)时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的骨病。多见于儿童患者、先天性肾畸形以及进展缓慢的肾疾病患者。
2.【答案及解析】D.本题考查慢性肾衰的饮食护理。慢性肾衰患者的饮食应根据其肾功能的情况(主要看GFR，临床上也用内生肌酐清除率代替)，来给予相应的优质低蛋白的饮食，并适量补充必需氨基酸或α-酮酸，保证热量。慢性肾衰患者不必给予高热量、高纤维素饮食，只要保证热量，适当补充维生素和微量元素即可。慢性肾衰应限制磷的摄入。故本题的答案为D.
3.【答案及解析】D.本题考查慢性肾衰的诊断。我国慢性肾炎是慢性肾衰的常见病因。病例中患者为中年男性，有慢性肾炎的病史，明显的消化道症状，少尿，肌酐清除率显著下降，已经达到肾功能分期的第4期，属于肾功能重度下降。故本题病例符合慢性肾衰的诊断。病例中内生肌酐清除率在20ml/min，达到尿毒症期的标准，但答案中只有D与题干最为相符，故D为正确答案。
